Epaule

Les parties de cette rubrique décrivent des pathologies de l'épaule ainsi que de la clavicule traitées dans le cabinet et les différents traitements possibles.

Rupture de la coiffe des rotateurs

Les lésions

L’épaule est l’emboitement de l’Humérus avec l’Omoplate. La coiffe des rotateurs est un ensemble des tendons qui relient certains muscles de l’épaule à la tête de l’humérus. Lorsque ces muscles se contractent, la coiffe entraîne les mouvements au niveau de l’épaule et du bras.

Ces tendons sont au nombre de quatre (Sub scapulaire, Supra épineux, Infra épineux, Petit rond) auxquels il faut ajouter le tendon du long biceps qui coulisse dans une gouttière entre ces tendons. Ces tendons sont solidement fixés à l’os autour de la tête de l’humérus mais ils ont tendance à s’altérer avec l’âge notamment lorsqu’ils sont souvent sollicités (gestes répétitifs et/ou en force avec les bras décollés du corps).

Lorsque ces tendons commencent à s’user mais ne sont pas détachés de l’ossur lequel ils sont reliés, on parle de tendinopathie ou tendinite et lorsque les tendons ne sont plus fixés sur l’os, on parle alors de rupture de la coiffe des rotateurs.

Ces ruptures de la coiffe surviennent soit progressivement après quarante ou cinquante ans soit brutalement lors d’un traumatisme. Enfin, il peut y avoir déchirure ou extension d’une rupture ancienne lors d’un traumatisme sur une épaule qui était déjà douloureuse. On parlera de rupture massive lorsque la rupture concernera la quasi-totalité des tendons.

Symptômes et traitements :

Les symptômes

Le patient décrit des douleurs au niveau du de la face externe du bras et souvent dans le biceps. Ces douleurs peuvent survenir lors de certains gestes de la vie courante ou être plus ou moins permanentes. Ces douleurs peuvent empêcher le patient de dormir sur son épaule.

Avec une rupture de coiffe, dans la grande majorité des cas, le patient peut bouger le bras et notamment le lever au-dessus de l’horizontale mais il aura moins de force à bout de bras. En consultation, le médecin vérifie que le patient conserve une souplesse complète au niveau de son épaule. Différents tests permettent d’analyser les différents tendons.

On peut demander des examens complémentaires pour préciser les problèmes au niveau de ces tendons et des muscles correspondants. Une radiographie simple est toujours nécessaire avant de réaliser des examens plus complexes. Ces examens pourront être une échographie, une IRM ou un arthroscanner.

En fonction de ce que le patient décrira, de l’examen du médecin et des différents examens complémentaires, le médecin adaptera le traitement.

Les traitements

Souvent, un traitement médical avec une ou deux infiltrations de cortisone réalisées par le médecin radiologue et des séances de rééducation sera réalisé dans un premier temps. Des séances de rééducation seront indiquées si l’épaule n’a pas toute sa souplesse, en plus d’exercices précis d’étirements que devra faire le patient régulièrement dans la journée, chez lui. En cas d’échec de ce traitement ou en première intention chez des patients jeunes, actifs et sportifs, il faudra discuter d’une réparation avec fixation de ce tendon dans l’os et donc intervention chirurgicale.

Ces interventions de réinsertion des tendons ont lieu aujourd’hui par arthroscopie (chirurgie réalisée à l’aide d’une caméra sans réaliser de grande ouverture sur la peau). Les tendons sont refixés grâce à des ancres qui sont mises en place dans l’os et qui permettent grâce à des fils dépendant de ces ancres de re-plaquer les tendons. Cette chirurgie nécessite une hospitalisation brève, le plus souvent ambulatoire.

Une rééducation de plusieurs mois est nécessaire après ce type de chirurgie.

Les patients sont suivis en post-opératoire jusqu’à ce qu’ils obtiennent un résultat satisfaisant. Le but est de retrouver une épaule complètement souple et mobile, qui permette de vivre au quotidien sans douleur. La reprise des activités sera discutée avec chaque patient selon sa situation.

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Suture de la coiffe

Arthrose de l’épaule

C’est l’usure progressive du cartilage d’une articulation. Le cartilage est un revêtement de surface des pièces osseuses qui jouent les unes avec les autres. Il permet un frottement doux, régulier et indolore. A l’épaule, la tête de l’Humérus (c’est-à-dire la « boule » qui est au sommet de l’os du bras) et la glène (partie articulaire de l’Omoplate) sont les deux surfaces recouvertes de cartilage. L’usure de ce cartilage aboutit à un « grippage » de l’articulation.

En réaction à cette usure plusieurs phénomènes se produisent :

• L’articulation produit du liquide (épanchement de synovie) en plus ou moins grande quantité,
• De l’os « en plus » se forme (appelé ostéophyte en jargon médical) au niveau de la tête de l’humérus,
• De petites billes d’os (appelées ostéochondromes) peuvent apparaître dans l’articulation.

A l’épaule, l’arthrose s’appelle plus précisément l’omarthrose (le préfixe om- venant de Omoplate).

Deux grands types d’arthroses existent à l’épaule

L’arthrose primitive

Cela signifie que l’arthrose s’est installée dans l’épaule sans qu’il n’y ait de cause retrouvée pour expliquer son apparition. C’est la plus fréquente.

Il s’agit dans ce cas de la « maladie arthrose » qui est bien souvent familiale.

L’arthrose secondaire

Cela signifie que l’on retrouve une cause à l’apparition de l’arthrose :

• Arthrose et rupture de coiffe des rotateurs: Cette forme d’arthrose s’accompagne d’une atteinte des tendons qui font fonctionner l’épaule que l’on appelle la coiffe des rotateurs.
• Le rhumatisme inflammatoire (arthrite rhumatoïde) n’est pas aussi fréquent à l’épaule que dans les autres grosses articulations comme le genou ou la hanche. Néanmoins, lorsque l’épaule est touchée l’arthrite rhumatoïde provoque douleur et difficulté d’utilisation.
• Il peut s’agir des séquelles d’une ancienne fracture de l’épaule. La fracture, même si elle a été opérée modifie sensiblement l’architecture de l’épaule et la fait fonctionner différemment. Petit à petit cela aboutit à user le cartilage et donc donne de l’arthrose.
• La nécrose de la tête de l’humérus. La nécrose de la tête est due à une artère qui se bouche. On retrouve souvent des causes pour expliquer pourquoi cette artère s’est bouchée. Il s’agit souvent de l’utilisation prolongée de cortisone (corticoïdes) pour le traitement d’une autre maladie.
• Il peut s’agir de l’évolution d’un problème d’épaule comme une instabilité (luxations) ou d’une ancienne opération.
• Les autres causes d’arthrose sont beaucoup plus rares (maladies diverses comme la maladie de Parkinson ou d’autres maladies nerveuses).

Les différents types de prothèse :

Qu’est-ce qu’une Prothèse Totale d’Épaule (PTE) ?

Il s’agit d’une articulation artificielle destinée à remplacer l’articulation de l’épaule endommagée. Elle est constituée de deux éléments : une tige métallique (titane ou alliage spécial) que l’on positionne dans l’humérus et qui s’articule avec l’autre élément de la prothèse fixée dans l’omoplate.

Deux grands types de prothèses existent :

La prothèse ANATOMIQUE :

Anatomique veut dire que la prothèse va reproduire l’architecture normale de l’épaule. La tige métallique que l’on positionne dans l’humérus se termine par une « boule ».

L’élément que l’on positionne dans l’omoplate reçoit cette boule : « la boule est du côté de l’humérus ».

La prothèse INVERSÉE :

Inversée veut dire que la prothèse ne reproduit pas l’architecture normale de l’épaule. La tige métallique que l’on positionne dans l’humérus se termine par une cupule. L’élément que l’on positionne dans l’omoplate est une boule qui s’articule avec la cupule. « La boule est du côté de l’omoplate » c’est la raison pour laquelle on parle de prothèse inversée, par opposition à la prothèse anatomique.

Pourquoi une PTE est-elle nécessaire ?

Elle a pour but d’améliorer la qualité de vie de ceux qui, en raison d’une arthrose, de rhumatisme inflammatoire ou de séquelles traumatiques…, présentent une dégradation de l’articulation. Le principal bénéfice est le soulagement, voire la disparition des douleurs, l’amélioration de la mobilité et de la fonction de l’épaule.

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INSTABILITÉ (LUXATION)

L’articulation de l’épaule est la plus mobile de tout le corps humain et permet des mouvements très amples.

Elle est aussi la plus instable, c’est à dire qu’elle peut « se déboiter ». L’instabilité, dans sa forme la plus spectaculaire, se traduit par une LUXATION, c’est à dire que les deux parties de l’articulation ne sont plus en contact l’une avec l’autre.

Cette situation nécessite le plus souvent le passage dans un service d’urgence pour qu’un médecin, par manœuvre douce, réduise la luxation. Parfois la luxation n’est pas complète et peut se réduire d’elle-même, dans l’instant ou après quelques minutes, c’est ce qu’on appelle une SUBLUXATION.

Les accidents d’instabilité (Luxations, subluxations)

Ils sont dans leur très grande majorité le résultat d’un traumatisme, en particulier sportif. Les sports les plus à risque sont ceux qualifiés d’« armé du bras contré » comme le handball ou avec contacts comme le rugby. Les chutes sur la main peuvent être à l’origine d’un accident d’instabilité (ski,moto). Néanmoins, tous les sports et tous les types de mouvement peuvent être impliqués.

Plus rarement, des accidents d’instabilité peuvent être moins nets qu’une luxation ou une subluxation et passer inaperçus. Le symptôme ressenti est celui d’une gêne douloureuse dans certains mouvements. On les appelle des épaules douloureuses et instables (E.D.I).

Dans 95% des cas l’instabilité est ANTERIEURE, c’est à dire que l’os du bras (l’humérus) passe en avant de l’omoplate. Dans 5% des cas l’humérus passe en arrière de l’omoplate (instabilité POSTERIEURE).

Les lésions des ligaments

Lors de ces passages se créent des lésions des ligaments de l’épaule au niveau de leur attache sur l’omoplate. Ces lésions ne guérissent que rarement toutes seules. Cette absence de guérison spontanée explique la fréquence des récidives.

La possibilité de faire un nouvel accident d’instabilité est d’autant plus élevée que le premier accident est survenu à un âge jeune et que l’on pratique un sport à risque.

Les lésions des os

D’autres lésions sont fréquemment retrouvées. Il s’agit de lésions osseuses qui se créent lorsque les éléments osseux entrent anormalement en contact l’un avec l’autre lors des accidents d’instabilité. Sur l’humérus se produit une encoche alors qu’au niveau de l’omoplate se produisent une fracture de la glène.

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Luxation antérieure de l'épaule

Opération de Latarjet (Butée)

Butée (face)

Butée (profil)